Gdy zachoruje osoba uprawniona do zasiłku opiekuńczego

Jednym ze świadczeń chorobowych jest zasiłek opiekuńczy, który przysługuje z tytułu sprawowania osobistej opieki nad zdrowym albo chorym dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny. W każdej jednak sytuacji stan zdrowia ubezpieczonego powinien zapewnić możliwość sprawowania omawianej opieki nad osobą tego wymagającą. Co jednak w przypadku, gdy ubezpieczony korzystający z zasiłku opiekuńczego stanie się niezdolny do pracy z powodu choroby i stan ten zostanie potwierdzony odpowiednim zaświadczeniem lekarskim?

Zasiłek opiekuńczy

Zasiłek opiekuńczy przysługuje ubezpieczonemu zwolnionemu od wykonywania pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad:

dzieckiem w wieku do ukończenia 8 lat w przypadku:

nieprzewidzianego zamknięcia żłobka, klubu dziecięcego, przedszkola lub szkoły, do których dziecko uczęszcza, a także w przypadku choroby niani, z którą rodzice mają zawartą umowę uaktywniającą lub dziennego opiekuna sprawujących opiekę nad dzieckiem,
porodu lub choroby małżonka ubezpieczonego lub rodzica dziecka, stale opiekujących się dzieckiem, jeżeli poród lub choroba uniemożliwia temu małżonkowi lub rodzicowi sprawowanie opieki,
pobytu małżonka ubezpieczonego lub rodzica dziecka, stale opiekujących się dzieckiem, w szpitalu albo innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne,

chorym dzieckiem w wieku do ukończenia 14 lat,
innym chorym członkiem rodziny.

Tak stanowi art. 32 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, zwanej ustawą zasiłkową.

Dla celów przyznania prawa do zasiłku opiekuńczego za innych członków rodziny uważa się małżonka, rodziców, rodzica dziecka, ojczyma, macochę, teściów, dziadków, wnuki, rodzeństwo oraz dzieci w wieku powyżej 14 lat - jeżeli pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym z ubezpieczonym w okresie sprawowania opieki. Natomiast za dzieci uważa się dzieci własne ubezpieczonego lub jego małżonka oraz dzieci przysposobione, a także dzieci przyjęte na wychowanie i utrzymanie. Zasiłek opiekuńczy nie przysługuje, jeżeli poza ubezpieczonym są inni członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym, mogący zapewnić opiekę dziecku lub choremu członkowi rodziny. Nie dotyczy to jednak opieki sprawowanej nad chorym dzieckiem w wieku do 2 lat (art. 32 ust. 2-3, art. 34 ustawy zasiłkowej).

Dokumentacja

Dokumentowanie prawa do zasiłku opiekuńczego uzależnione jest od okoliczności uprawniających ubezpieczonego do tego świadczenia. Szczegółowo kwestie te reguluje § 2 oraz § 27-29 rozporządzenia MRPiPS w sprawie zakresu informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków... (Dz. U. z 2017 r. poz. 87) oraz art. 53 ust. 1 ustawy zasiłkowej.

Jeśli opieka sprawowana jest nad chorym członkiem rodziny, to jednym z dokumentów uprawniających do omawianego zasiłku jest odpowiednie zaświadczenie lekarskie. Przy czym w procesie wystawiania dokumentu stwierdzającego konieczność sprawowania osobistej opieki nad chorym członkiem rodziny ocenie podlega stan zdrowia osoby wymagającej stałej opieki.

Choroba ubezpieczonego

Może się zdarzyć, że ubezpieczony korzystający z zasiłku opiekuńczego sam się rozchoruje. Ustawa zasiłkowa przewiduje, że ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby, przysługuje zasiłek chorobowy. Zasady ustalania prawa do tego świadczenia w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego określa art. 4, 6, 8-9, 12, 14-17 ustawy zasiłkowej.

Żaden z przepisów wymienionego aktu prawnego nie dopuszcza możliwości zbiegu prawa do dwóch lub więcej należności o charakterze świadczeń chorobowych.

W konkretnym okresie przysługuje jedno świadczenie z ubezpieczenia chorobowego.

Jeśli korzystający z zasiłku opiekuńczego stanie się niezdolny do pracy z powodu choroby i potwierdzi ten stan odpowiednim zaświadczeniem lekarskim, wówczas w miejsce przyznanego wcześniej zasiłku opiekuńczego powinien otrzymać zasiłek chorobowy za okres, na który zostało wystawione zaświadczenie lekarskie potwierdzające jego niezdolność do pracy (przykład). Co ważne, zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania przez ubezpieczonego opieki nad chorym członkiem rodziny nie dotyczy stanu zdrowia ubezpieczonego, tylko osoby wymagającej stałej opieki.

Nie należy zapominać, że zasiłek opiekuńczy przysługuje przez ściśle określony okres w danym roku kalendarzowym, tj. przez okres zwolnienia od wykonywania pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki, nie dłużej jednak niż przez okres:

60 dni w roku kalendarzowym, jeżeli opieka sprawowana jest nad dziećmi (zdrowym w wieku do ukończenia 8 lat oraz chorym w wieku do ukończenia 14 lat),
14 dni w roku kalendarzowym, jeżeli opieka sprawowana jest nad innymi chorymi członkami rodziny.

Przy czym na opiekę nad dziećmi i innymi członkami rodziny zasiłek opiekuńczy przysługuje łącznie nie dłużej niż przez 60 dni w roku kalendarzowym. Określone przez ustawodawcę limity dotyczące okresu, za który przysługuje zasiłek opiekuńczy, stosuje się niezależnie od liczby osób uprawnionych do zasiłku opiekuńczego oraz bez względu na liczbę dzieci i innych członków rodziny wymagających opieki.

Jeśli chodzi o zasiłek chorobowy, to okres jego pobierania jest ograniczony czasowo. Ograniczenie to nie ma związku z danym rokiem kalendarzowym, tak jak w przypadku zasiłku opiekuńczego. Utrata prawa do zasiłku opiekuńczego na poczet prawa do zasiłku chorobowego może w rezultacie przynieść korzystne dla ubezpieczonego skutki, pod warunkiem, że w trakcie jego niezdolności do pracy osoba wymagająca opieki będzie ją miała zapewnioną przez inną osobę niż ubezpieczony.

Przykład

Pani Julia na okres od 27 marca do 16 kwietnia 2017 r. przedłożyła zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA z dnia 27 marca 2017 r. potwierdzające konieczność sprawowania osobistej opieki nad chorą 5-letnią córką. Od 3 kwietnia 2017 r. pani Julia stała się niezdolna do pracy z powodu choroby, co potwierdziła zaświadczeniem lekarskim ZUS ZLA z dnia 3 kwietnia 2017 r., z którego wynika, że stan jej niezdolności będzie utrzymywał się do 16 kwietnia 2017 r. Pani Julia spełnia warunki zarówno do zasiłku opiekuńczego, jak i chorobowego.

Wobec dostarczonych dwóch zaświadczeń lekarskich płatnik zasiłku wypłaci pani Julii:

zasiłek opiekuńczy od 27 marca do 2 kwietnia 2017 r.,
zasiłek chorobowy od 3 do 16 kwietnia 2017 r.

Z zasiłku opiekuńczego z tytułu sprawowania opieki nad chorym 5-letnim dzieckiem skorzystał mąż pani Julii (po raz pierwszy w 2017 r.), który swojemu pracodawcy, będącemu płatnikiem zasiłków, dostarczył zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA z dnia 3 kwietnia 2017 r. potwierdzające konieczność osobistego sprawowania opieki w okresie od 3 do 16 kwietnia 2017 r. Przeszkody w wypłacie ubezpieczonemu zasiłku opiekuńczego nie stanowi obecność we wspólnym gospodarstwie domowym w tym czasie innego członka rodziny - pani Julii. Z uwagi na okoliczność, że we wskazanym okresie jest ona osobą chorą, nie można jej uznać za domownika, w rozumieniu art. 34 ustawy zasiłkowej, mogącego zapewnić opiekę choremu dziecku. Interpretację taką wskazanej normy prawnej prezentuje ZUS w komentarzu do ustawy zasiłkowej, dostępnym na stronie internetowej www.zus.pl.

Podstawa prawna

Ustawa z dnia 25.06.1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2016 r. poz. 372 ze zm.)